Formulario
FORMULARIO DE AFILIACIÓN
Fecha ..............................................
Título Académico…………………………………………………………………………….
Especialidad………………………………………………………………………………….
Nombre ………………………………………………………………………
Apellido………………………………………………………………………………………..
Documento de identidad………………………………………………………
Dirección ……………………………………………………………………………
Ciudad ……………………………………………………………………………
Teléfono fijo y/o móvil…………………………………………………………
Email…………………………………………….....
Marque con una círculo la opción deseada
Efectivo en la Secretaría de S.I.E.P.U.
Tarjeta de Crédito
(Completar los datos de la tarjeta en este formulario en letra imprenta)
Mastercard Oca Visa
Nombre y Apellido del Titular de la tarjeta........................................................................................
Número de tarjeta……………………………………………………………
Fecha de Vencimiento…………………………………………………….
Documento de Identidad………………………………………..................
Firma………………………………………………………..
A partir de la fecha autorizo el débito del importe correspondiente a la cuota social de la Sociedad Integrada de Emergencia Pediátrica del Uruguay,de mi tarjeta de crédito.
Formas de Pago
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